[2024-09-16]'인간의 실수'로 4개월 동안 카테터 치료를 놓친 남성

2:00pm

지역 간호 단체인 간호사 모드(Nurse Maude)는 퇴원 과정에서 '인적 오류'가 발생한 후 70대 남성의 인슐린 검사 및 카테터 관리를 4개월 동안 중단했습니다.

오늘 발표된 보건 및 장애 위원회(HDC) 보고서는 이 남성의 간호에 대해 자세히 설명했으며, 모드 간호사가 합리적인 주의와 기술로 이 남성에게 서비스를 제공하지 않았다는 사실을 발견했습니다.

이 조사 결과는 남성의 인슐린 주사 및 카테터 관리와 관련이 있습니다.

독립 생활 유닛에 거주하는 동안 당뇨병을 앓고 있었고 유치 카테터를 장착한 이 남성은 스스로 인슐린을 투여하고 있었지만 어려움을 겪기 시작했고, 이는 간호사가 매일 점검해야 한다는 것을 의미했습니다.

자가 관리가 정상 궤도에 오른 것으로 보이자 이 남성의 인슐린 검사 횟수는 매일에서 정기적인 카테터 관리 방문 시로 줄었습니다.

그러나 인슐린 관리를 위한 “퇴원 과정에서의 인적 오류”로 인해 이 남성은 다른 예정된 카테터 관리 방문이 없었습니다.

그는 간호사 모드에게 전화를 걸어 새 카테터 백을 요청했지만 “아무런 조치도 취해지지 않았다”고 합니다.

이 남성은 4개월 동안 카테터 관리를 받지 못했고 병원 치료가 필요했습니다.

그 남성은 요로 감염을 앓고 있었던 것으로 밝혀졌습니다. 또한 인슐린 주사를 놓친 탓에 고혈당 상태가 오래 지속되어 “생명을 위협하는 합병증”을 겪기도 했습니다.

“일부 인지 기능 저하도 발견되었습니다."라고 보고서는 말합니다.

남성의 가족은 이렇게 말했습니다: “그는 병원에서 보낸 4주를 기억하지 못하거나 병원에 어떻게, 왜 입원했는지 기억하지 못합니다. 기억 상실이 너무 심해서 아버지는 거의 1년 동안 살았던 독립된 아파트도 기억하지 못합니다."라고 말했습니다.

퇴원 후 아버지는 돌아가실 때까지 요양원 수준의 돌봄이 필요했습니다.

보건 및 장애 담당 부국장인 바네사 콜드웰 박사는 모드 간호사가 합리적인 주의와 기술로 남성에게 서비스를 제공하지 않음으로써 남성의 권리를 침해했다고 판단했습니다.

“[남성의] 가족은 모드 간호사의 실패가 남성의 건강을 더 이상 독립적으로 생활할 수 없을 정도로 악화시켰거나 악화시키는 데 기여했다고 믿습니다. 그의 가족에게 애도를 표합니다."라고 그녀는 말했습니다.

콜드웰은 인슐린 관리가 축소되었다는 사실을 이 남성의 주치의에게 알리지 않은 조직에 대해 매우 비판적이었습니다.  그녀는 이를 “일반적인 관행에서 심각하게 벗어난 것”이라고 불렀습니다.

그녀는 당시 모드 간호사의 퇴원 관리에 대해서도 비판적이었습니다.

“모드 간호사의 부적절한 절차로 인해 발생한 잘못된 퇴원으로 인해 [남성은] 몇 달 동안 지역 간호 서비스를 받지 못하는 상황이 발생했고, 그의 가족과 GP는 방문이 중단된 사실을 알지 못했습니다.

“임상적 개입이 없었기 때문에 [남성의] 상태 악화와 병원 입원은 예상치 못한 일이 아니었습니다."라고 그녀는 말했습니다.

콜드웰은 또한 요양원 회사의 사건 검토에 대한 임상 문서가 “부적절하다”고 말했습니다.

그녀는 모드 간호사에게 남성의 가족에게 공식적으로 사과하고, 카테터 치료가 필요한 고객의 중앙 조정을 관리하는 시스템을 개발하고, 2022년부터 현재까지 지역 간호 퇴원 절차 준수에 대한 3개월간의 감사 결과를 HDC에 제공할 것을 권고했습니다.

모드 간호사는 HDC에 보낸 성명서에서 다음과 같이 말했습니다: “이번 사건은 인적 오류로 인해 발생했으며 이에 대해 진심으로 사과드립니다. 이번 사건은 우리 프로세스의 명백한 실패였으며, 이 사건의 결과로 우리는 업무 수행 방식을 검토하고 스케줄링 관행을 변경했습니다."라고 말했습니다.

또한 콜드웰은 이 남성이 머물고 있던 요양원에 직원들에게 임상 문서화에 대한 교육과 훈련을 실시하고 호출 벨 및 응급 절차에 대한 대응에 대한 정책 준수 여부를 감사할 것을 권고했습니다.

 

https://www.1news.co.nz/2024/09/16/human-error-saw-man-miss-catheter-care-for-four-months/

'Human error' saw man miss catheter care for four months