[2024-09-02]심장 경보 음량을 낮춘 후 병원에서 사망한 여성

6:50pm

요점:

와이카토 병원 직원은 환자의 모니터 경보가 작동된 것을 알아차리는 데 몇 분이 걸렸습니다.
검시관 조사 결과 병원 응급실에서의 사망은 예방할 수 있었던 것으로 밝혀졌습니다.
뉴질랜드 보건부는 이 여성이 광범위한 심장 병력이 있었으며 조기에 발견했더라면 달라지지 않았을 것이라고 말했습니다.
와이카토 병원에서 심장마비를 앓던 한 여성이 경보음이 울리는 것을 아무도 듣지 못해 사망했습니다.

노인 요양 시설에서 생활하던 84세의 이 여성은 2023년 2월 심한 흉통으로 병원 응급실(ED)에 입원했습니다.

심장내과 검사를 기다리는 동안 환자는 침대 옆 심장 모니터에 부착되었습니다.

환자는 나중에 심정지가 발생했지만 응급실 직원이 모니터 알람이 활성화된 것을 알아차리기까지 몇 분이 걸렸습니다.

환자는 반응이 없는 상태로 발견되었고 소생 시도는 실패로 돌아갔습니다.

사망에 대한 검시관의 조사 결과 알람 볼륨이 들리지 않을 정도로 낮게 설정된 것을 발견했습니다. 조사에서는 누가 볼륨을 낮췄는지 확인할 수 없었습니다.

검시관 이안 텔포드는 조기에 개입했더라면 결과가 달라지지 않았을 것이라는 뉴질랜드 보건부(HNZ) 와이카토의 주장을 받아들이지 않았습니다. HNZ 와이카토는 환자가 광범위한 심장 병력을 가지고 있었다고 말했습니다.

그러나 텔포드는 환자의 부정맥을 더 빨리 발견하고 치료했다면 사망을 예방할 수 있었을 것이라고 말했습니다.

또한 조사 결과 환자가 사망하기 전 2시간 동안 진찰을 받지 않은 것으로 밝혀졌습니다.

텔포드는 응급실과 같은 중환자 치료 환경에서 2시간 이상 간호사의 진찰을 받지 못한 것은 용납할 수 없는 일이라고 말했습니다.

“위급한 상황이 발생했을 때 그날 밤 간호사 대 환자 비율은 뉴질랜드 간호사 조직과 뉴질랜드 응급 간호사 대학에서 권장하는 비율보다 낮았습니다.”

그러나 텔포드는 인력을 늘렸더라면 상황이 달라졌을지 여부는 판단할 수 없다고 말했습니다.

“간단히 말해, 근무 인력이 더 많았더라도 모두 비슷하게 모니터링 장치의 알람을 듣지 못하거나 보지 못했을 수 있습니다.”

그는 병원에서 중요한 이벤트에 대한 알람은 다른 알람과 쉽게 구분할 수 있는 소리로 설정할 것을 권장했습니다.

그는 중요하지 않은 알람이 자주 울리면 주의가 산만해지고 '알람 피로'가 발생한다고 말했습니다.

텔포드는 또한 의료진과 간호 직원에게 모니터링 시스템 사용에 대한 적절한 교육을 실시할 것을 촉구했습니다.

그는 HNZ 와이카토가 향후 환자 안전을 보장하기 위한 조치를 취했기 때문에 이 사건을 보건 및 장애위원회에 회부하지 않았다고 말했습니다.

그러나 와이카토 병원의 인력 부족 문제는 계속 문제가 되고 있습니다.

병상에서 RNZ와 통화한 한 환자는 심장 수술을 받기 위해 한 달 이상 기다렸다고 말했습니다.

지난주에는 또 다른 환자가 내출혈이 의심되는 상태로 병원 응급실에서 16시간 이상 기다렸다가 담당 GP에게 다시 의뢰되었습니다.

그리고 금요일에는 간호사, 조산사, 의료 보조원, 학생, 행정 직원 600여 명이 채용 문제로 병원에서 일을 그만두었습니다.

 

https://www.1news.co.nz/2024/09/02/woman-dies-in-hospital-after-cardiac-alarm-volume-turned-down/

Woman dies in hospital after cardiac alarm volume turned down