[2024-09-09]라벨링 오류로 4주 된 아기 스테로이드 과다 복용

2:00pm

크룹 치료제의 잘못된 라벨로 인해 생후 4주 된 아기가 “파랗고 축 늘어진” 상태로 변해 심폐소생술이 필요했고 어머니가 병원으로 급히 이송했습니다.

이 여아는 또한 처방된 것보다 5배나 높은 스테로이드 용량을 투여받은 후 호흡을 멈췄습니다.

보건 및 장애 위원회가 오늘 발표한 보고서에서 한 약사가 적절한 수준의 서비스를 제공하지 않아 규정을 위반한 것으로 밝혀졌습니다.

이 여성 아기는 2023년 5월에 크룹 증상을 치료하기 위해 담당 GP로부터 경구용 스테로이드제인 레디프레드를 처방받았습니다. 담당의가 작성한 처방전에는 약물 용량이 매일 4.5mg을 경구 투여하는 것으로 명시되어 있었습니다.

하루 후, 어머니는 아기를 데리고 처방전을 받으러 갔고, “지시에 따라 이틀 동안 매일 아침 1회 4.5ml를 음식과 함께 복용하라”고 적힌 상자에 담긴 약을 받았습니다.

보고서에 따르면 같은 날 아기가 기침을 하기 시작했고 어머니는 라벨의 지침에 따라 약을 투여했습니다.

어머니가 아기에게 심폐소생술을 실시함
“[어머니]는 [아기가] 전체 용량 4.5ml 중 마지막 0.5ml 정도만 흡인하고 호흡을 멈췄다고 설명했습니다. [어머니]는 [아기가] 파랗게 변하고 축 늘어졌다고 말했습니다. [어머니는 심폐소생술을 실시했고 아기는 약 10초 후에 다시 숨을 쉬기 시작했습니다.”

아기는 응급실로 이송되어 “부적절한 스테로이드 사용 및 용량”이라는 잠정 진단을 받고 응급 약물을 처방받은 후 밤새 관찰 및 모니터링을 위해 입원했습니다.

어머니는 분류 간호사에게 약국의 라벨 지침을 따랐다고 말했고 병원 직원은 약품 라벨의 복용량을 잘못 읽었다고 추론했다고 보고서는 밝혔다.

“[산모는] 자신이 실수를 해서 아기가 약을 과다 복용하여 호흡을 멈추게 했다고 믿으며 스스로에게 의문을 제기했습니다.”

어머니는 약국에 전화를 걸어 처방전 사본을 받아 확인했고, 당직 약사로부터 조제 오류가 있었다는 말을 들었습니다.

그녀는 “리디프레드 상자의 라벨과 일반의의 처방전을 대조하지 않았다”고 인정했으며, 어머니는 “매우 죄송하다”며 “모욕감을 느낀다”고 말했습니다.

약품 라벨은 수습 약사가 입력한 후 로컴 약사가 확인했습니다. 처방된 4.5mg 대신 약 -0.9ml를 투여하도록 잘못 표시되어 있었습니다.

보고서는 “약사는 조제된 약을 처방전과 비교하여 제대로 확인하지 않았거나 처방 용량에 대한 오류를 확인하지 않았을 뿐만 아니라 산모에게 약물 투여 방법에 대한 조언도 제공하지 않았습니다.”라고 말했습니다.

아기에게 심장 잡음이 발생함
아기는 5월 13일 오후에 퇴원했고 부모는 과다 복용으로 인해 발생한 심장 잡음에 대해 담당 GP에게 확인하도록 권고받았습니다.

어머니는 정중하게 다시 연락하지 말아 달라고 요청했음에도 불구하고 로컴 약사가 자신과 남편에게 여러 번호로 6번이나 전화를 걸어 도움을 요청하는 것에 대해 우려를 표명했습니다.

그녀는 “괴롭힘을 당했다고 느꼈고 ‘중대한 실수를 저지른 약사에게 안심시키고 효과적으로 전문적인 감독을 제공하는 것’이 자신의 책임이라고 생각하지 않았다”고 말했습니다.

보고서는 또한 이러한 대화 중에 어머니가 “놀라움”과 “깊은 불편함”을 느꼈다고 설명하며 “비전문적이고 부적절하다”고 언급했습니다.

로컴 약사는 가족에게 다시 연락하지 말라는 요청을 받은 기억이 없다고 말했습니다.

바네사 콜드웰 보건 및 장애 담당 부국장은 로컴 약사가 조제된 약을 처방전과 비교하여 제대로 확인하거나 처방 용량에 오류가 있는지 확인하지 않아 잘못된 용량의 약이 조제되도록 허용함으로써 뉴질랜드 약국 협의회가 정한 전문 기준과 약국의 표준 운영 절차를 준수하지 않았다고 말했습니다.

“따라서, [로컴 약사가] 건강 및 장애 서비스 소비자 권리 강령(이하 강령)의 4(2)19번 권리를 위반한 것으로 판단됩니다.”

콜드웰은 또한 사건 이후 로컴 약사와 산모 사이의 의사소통에 대해 “몇 가지 우려”가 있었다고 말했습니다.

'분명히 스트레스가 많았던 시간'
“[로컴 약사가] 아기의 상태를 확인하고 싶었던 것은 이해할 수 있지만, [산모]와 그 가족에게는 분명히 스트레스가 많은 시간이었습니다.

“[로컴 약사의] 행동이 걱정스러운 마음에서 비롯되었다는 점은 인정하지만, 더 이상 연락하지 말라는 [산모]의 요청을 존중하고 적절한 직업적 경계를 유지했어야 했습니다.”

또한 수습 약사는 처방전 정보를 입력할 때 오류의 위험이 있으므로 “속도를 늦추고 세심하게” 입력하는 것이 중요하다는 점을 상기시켰습니다.

콜드웰은 로컴 약사에게 가족에게 공식적인 사과를 하고, '어린이의 투약 오류 방지'라는 제목의 워크북을 작성한 증거를 제공하고, 소아 처방전에 대한 교육을 이수할 것을 권고했습니다.

또한 해당 약국에는 약품 처리, 조제 및 확인 전반에 대한 무작위 감사, 조제 오류에 대한 연례 재교육, 유도 프로그램 검토, 사건과 관련된 교육 및 훈련 개발을 수행할 것을 권고했습니다.

 

https://www.1news.co.nz/2024/09/09/labelling-error-causes-four-week-old-baby-to-overdose-on-steroid/

Labelling error sees four-week-old baby overdose on steroid